AVVERTENZA: in questo articolo c'è una fotografia abbastanza particolare: si tratta di un feto abortito, che potrebbe urtare la vostra sensibilità. Se pensate possa darvi fastidio cercherò di trovare una soluzione alternativa.

Le patologie iatrogene sono malattie che derivano dalla cura di una malattia. Può sembrare un paradosso, in realtà si tratta banalmente di quelle affezioni comunemente indicate come effetti collaterali o malattie collaterali: insomma, potremmo definirli come incidenti di percorso lungo il raggiungimento della salute.
Nella nostra aspettativa la medicina, attraverso i suoi strumenti (farmaci, tecniche chirurgiche etc) è volta a guarire o per lo meno a curare una malattia e questa aspettativa di “benessere” coinvolge tutto l’intero sistema di cure. Nonostante questa aspettativa, è ormai noto che farmaci possono produrre sia effetti collaterali nel breve termine sia vere e proprie malattie sul lunghi tempi; tuttavia è necessario ricorrere ai farmaci perché in loro assenza si possono avere danni permanenti o la morte (il che è molto peggio rispetto alla nausea o al vomito).
La maggior parte delle terapie ha conosciuto un enorme sviluppo nel periodo immediatamente successivo alla seconda guerra mondiale. L’attenzione verso gli effetti collaterali e le vere e proprie patologie iatrogene è iniziata intorno agli anni ‘60.
Lo sviluppo metodologico della medicina (sviluppo statistico) è molto più complesso rispetto a quello che si usava negli anni ‘50; all’epoca si sperimentava dando un farmaco al paziente in modo statisticamente indifferente dato che si partiva dalla presunzione che il farmaco somministrato fosse sicuramente curativo, mentre oggi i numeri sono molto più grandi e le sperimentazioni sono più sotto controllo (i pazienti sono scelti in modo più accurato).

Nel 1959 nella prima edizione del suo “Dizionario sulla patologie” Moser indica le patologie iatrogene come “le malattie e le sindromi conseguenti ad un trattamento terapeutico appropriato, corretto, che segua linee guida riconosciute”, dando così la colpa al paziente, che è responsabile della non corretta reazione ad una cura che è giusta di per sé. 
Nel 1969 nella terza edizione le definisce invece come” le malattie provocate da farmaci e/o altre procedure terapeutiche”. Per capire meglio facciamo un passo indietro: i problemi connessi alle sperimentazioni partono negli anni ‘60, che sono gli anni della Talidomide, ed è il primo riconoscimento della possibilità che un farmaco possa avere effetti collaterali, che configurano vere e proprie malattie permanenti e gravi per la salute del paziente.

Non vi ricordate della Talidomide? Sicuri?

Adesso sì, vero?

Ivan Illich scrive “Nemesi medica”, uno dei libri più famosi di tutti i tempi e conia il temine di “iatrogenesi clinica”.

Tra gli anni ‘60 e ‘70 inizia la distinzione tra effetti gravi (gli unici fino ad ora presi in considerazione) e quelli di lieve e media entità. Cambia di nuovo la definizione: “ogni complicanza derivante da reazioni a farmaci o procedure, anche accidentali, di tipo sia fisico sia psicologico; tra queste sono comprese le infezioni ospedaliere, l’azione dei medici o degli infermieri, inclusi gli errori di omissione” (per esempio, il taglio di un vaso per sbaglio o la dimenticanza di una garza). L’errore è connaturale all’attività che facciamo, ci solleva dal pensare che sia solo ed esclusivamente colpa nostra.

Il 19% dei pazienti ha sofferto durante il trattamento di qualche effetto iatrogeno (il che significa 1 su 5). Circa il 25% dei ricoveri è legato a patologie iatrogene (1 su 4).
Circa il 42% delle patologie iatrogene è dovuta a difetti del sistema sanitario e/o ad un errore.

“Il desiderio di assumere un farmaco è probabilmente il tratto che maggiormente distingue l’uomo da un animale” (Sir Wiliam Osler)

Non possiamo fare a meno di alcune categorie di farmaci, che hanno certamente contribuito in modo sostanziale sia all’allungamento della vita media sia alla qualità della vita stessa (è il caso delle patologie cardiovascolari o dei chemioterapici). Tuttavia dobbiamo essere consapevoli dei rischi accresciuti dalla loro maggior diffusione.

Negli ultimi anni sono state create organizzazioni nazionali e internazionali che hanno proprio il compito di monitorare gli effetti collaterali. Ogni farmaco ha effetti collaterali, nessuno ne è privo; per esempio, i cortisonici, l’aspirina hanno grandi potenzialità curative ma non sappiamo come agiscono nel dettaglio in tutti i distretti corporei ed hanno un sacco di reazioni avverse. I medici in Italia segnalano pochi effetti collaterali perché la scheda di segnalazione è troppo complicata e spesso il paziente non riferisce al medico eventuali problemi liquidandoli con un "ma sì, passerà".

Negli ultimi venti anni si è radicalmente modificato il rapporto medico-paziente, non esiste più un rapporto esclusivo tra paziente e medico di famiglia; una malattia coinvolge nella cura più figure professionali, spesso non collegate tra di loro. Ad esempio, nel nostro paese il medico di base non può intervenire sul trattamento eseguito all’interno di una struttura ospedaliera, né è previsto uno scambio reale di dati tra il medico curante e gli specialisti: molta parte dell’aumento delle patologie iatrogene è dovuto a questo fatto.

Oggi tendiamo ad utilizzare molti preparati in modo improprio o senza conoscere le interazioni farmaco-farmaco, farmaco-dieta, farmaco-medicine complementari. Questo incrementa il rischio di danno. Non si fanno studi sperimentali sulle interazioni dei farmaci perché è costoso e nemmeno ci si preoccupa di vedere se una molecola è dannosa in relazione ad altre o con altri cibi (per esempio gli anticoagulanti non vanno d’accordo con il succo di pompelmo); non si chiede al paziente quale tipo di dieta segue, al contempo è aumentato il numero di persone che hanno abitudini alimentari particolari: questo potrebbe darci informazioni sulle possibili interazioni tra cibi e medicine. Ad esempio, il cioccolato extrafondente (70-90% di cacao) è ricchissimo di sostanze antiossidanti e ha azione antiaggregante, cioè impedisce la formazione di trombi nei vasi: fa bene al cuore, in America lo si sta studiando perché è meno dannoso -e sicuramente più piacevole- della cardioaspirina.

Quindi, ragionando come medico, quando somministro un farmaco devo informare la persona dei “costi”?
Chi prescrive che cosa?
Spesso inoltre essi vengono utilizzati in base alla conoscenza di un familiare, di un amico, un vicino o di ciò che si legge sui giornali. Non si può non tenere conto anche della incorretta assunzione di farmaci che non vanno bene da parte del paziente: ad esempio in America si investe un sacco sulla pubblicità delle statine per il controllo del colesterolo e non ci sarebbe niente di male se non fosse che non si tratta di un prodotto da banco ma di preparati che vanno assunti solo in determinate circostanze, in occasione di patologie importanti e se non si riesce a limitarlo con dieta ed esercizio fisico.

Il codice di Ippocrate, a cui tutti facciamo riferimento, dice esplicitamente “Primum non nocere”, o in linguaggio etico, definisce il principio di beneficialità e di non danno. È chiaro che l’obbligo di non procurare danno è riferito ad un periodo in cui tutto era più netto e più facilmente giudicabile.

Possiamo indicare tre livelli che implicano il dovere da parte del medico di non fare danni:

1.      non esporre il paziente a un rischio eccessivo e/o non giustificato: se a 20-25 anni ti curo per l’artrite reumatoide ti do il cortisone che ti farà venire in una ventina d’anni il glaucoma, la cataratta, l’osteoporosi e ti renderà sterile. Lo dico al paziente? Che cosa è eccessivo? Che cosa è ingiustificato? Preferisco avere davanti una persona in grado di procreare ma incapace di tenere un qualsiasi oggetto in mano? È un rischio che noi conosciamo e non è necessario.

2.      prevenire e/o allontanare il danno: dato che il cancro alla mammella è la neoplasia più diffusa tra le donne alcuni Autori suggeriscono di praticare in giovane età una mastectomia preventiva con protesi generalizzata perché in questo modo esiste la certezza di non essere in futuro affette da questa patologia. Il rischio vale l’intervento? Può essere efficace forse nelle donne che hanno una predisposizione genetica ma in questo modo per prevenire le malattie “medichializziamo” la salute.

3.      promuovere la salute, focalizzando la nostra attenzione sugli stili di vita che ci sembrano sbagliati; sarebbe per esempio molto meglio fare nuove campagne sull’ HIV (che sta conoscendo una paurosa ripresa) invece di puntare tutto sul controllo di nuove abitudini alimentari.

Quali sono i principi etici che possono aiutare un medico a decidere?

*  Non enfatizzare i benefici di una prestazione ed essere molto verosimili rispetto ai rischi.

*  Valutare i costi psicologici e/o fisici del paziente

*   Valutare i costi/benefici anche in termini economici

Ad esempio, nel trattamento del diabete ci sono dati che l’antidiabetico orale nel tempo porta a malattie neurologiche, a demenza e a sbalzi della glicemia: è etico da parte mia proporre al paziente la scelta tra rinunciare ai cibi con zucchero e la possibilità di mangiarli tranquillamente con il rischio di diventare demente?

Oggi sappiamo con certezza che tutti i farmaci hanno un potenziale iatrogeno: sta alla cura e alla competenza del medico agire per preservare il più possibile la salute del paziente e proteggerlo dai suoi errori.

Silvia Boarino, maggio 2005. Potreste averlo già letto su Lankelot.com